El Gobierno está jugando deliberadamente a la
crisis final. El colapso al que arrastra al sistema privado de salud, es el
último capítulo de la destrucción criminal del sistema de salud venezolano, que
se producirá muy pronto: 7 semanas para el agotamiento de todos los inventarios
de insumos para la salud, para todo el sistema, es decir para toda la
población.
Como paso preliminar, se han dado a la tarea de
ahogar financieramente a las instituciones privadas con
dos tenazas que aprietan cada vez más. La primera, deudas intolerables, por
servicios prestados. La segunda, regulaciones arbitrarias de los
servicios y tarifas por debajo de los costos y regulaciones sobre la contratación
laboral; como si fuera poco, retraso en la asignación de divisas para importar
medicamentos, insumos y tecnología, que multiplicaron los costos de
operación. Han utilizado, además, una palanca como es la intermediación
de seguros, muchos de ellos en manos del propio gobierno que tampoco pagan y lo
hacen de acuerdo a lo que les conviene. Aspiran quedarse con el negocio de las
clínicas y juegan por sus propios intereses. Sin duda, pactaron con el gobierno
y no con las clínicas preservando sus intereses. Ahora son sus socios
comerciales y políticos. A la vez han saturado el sector privado de la salud
con millones de consultas y atenciones, dada la incapacidad y colapso previo de
los hospitales públicos.
Creo que las clínicas deben cambiar la estrategia de negociación hasta ahora empleada. No creo que deban seguir esperando pasivamente que les coloquen la soga al cuello sin protestar. No queda otra salida sino enfrentarlos, hacer alianzas con los pacientes y la opinión pública. Pasar a la iniciativa, "tomar la agenda" aunque sea en forma tardía. Por eso insisto permanentemente en hablar sobre ¡la crisis humanitaria en salud que se avecina en 7 semanas! (cuando no queden recursos para atender dignamente a nadie y tengamos que cerrar) y sensibilizar a la gente y a los profesionales de la salud, que mantiene la ilusión de que no les ocurrirá nada. ¨Hasta que le toquen la puerta para llevárselos.¨
Hemos preparado en los últimos años, documentos que describen, en detalle, el lamentable estado de la atención de los pacientes oncológicos y también la de otro tipo de pacientes y diversos problemas de salud, con propuestas concretas. Las fallas intolerables de la radioterapia y de la quimioterapia, son un ejemplo entre ellas. No ha habido, ni habrá respuesta a nuestras exigencias. Si algo hemos visto en estos últimos años es la indiferencia del Ministerio y de los organismos del Estado que están obligados a garantizar el derecho a la salud y los servicios, ante nuestros reclamos y denuncias. Esto es extensivo a las Sociedades Científicas, a nuestros colegas responsables de conducir las organizaciones, que han guardado, algunas de ellas, un silencio cómplice y timorato. Con el argumento de que una prudencia medida les protegería indefinidamente sus intereses profesionales y el de los pacientes. Craso error. Fue el caso de la Sociedad Venezolana de Oncología, así como la Sociedad Venezolana de Radioterapia Oncológica que progresivamente fueron debilitándose; estos últimos decidieron solo hace una par de semanas romper el silencio ante tanto disparate del Gobierno. Esta actitud no es exclusiva de estas dos sociedades; ya lo hemos visto en el pasado reciente con otras sociedades científicas, facultades de medicina y gremios, que no se atrevieron a denunciar, y exigir una rectificación, reclamo que vicariantemente nosotros hemos tenido que asumir.
En fin, se trata de un problema de dimensión ética. Un dilema que personalmente resolví, como lo han hecho ustedes, cada uno con el llamado de sus consciencias. Ahora les toca a otros seguir callando o decir lo que tienen que decir, si aún les queda algo de vergüenza, valor y liderazgo. Por supuesto, esto no ha sido exclusivo del sector salud, todas las organizaciones de las sociedad, están viviendo variaciones sobre un mismo tema, provocadas por el gobierno nacional y sus asesores, mediante el miedo y la coacción, dirigidos a imponer el modelos ¨socialista lo cubano, que pasa por destruir la institucionalidad democrática y la forma republicana de nuestra nación y nuestra sociedad.
Tengo la esperanza de que aún estemos a tiempo y surjan liderazgos dispuestos a conducir oportunamente la lucha con determinación, claridad y valor pero con prudencia. Debemos explorar reuniones y sensibilizar grupos de opinión de gran credibilidad como: la Conferencia Episcopal, Universidades, Academias Nacionales, Sociedades Científicas, Sociedad Organizada, Gremios y pacientes y alertarlos del colapso. De no hacerlo el Gobierno Nacional atribuirá la crisis al sector privado, a las Clínicas y a los profesionales de la salud. El mismo libreto del sabotaje eléctrico o el sabotaje contra la industria petrolera, la conjura contra el gobierno socialista.
El choque será en las emergencias de las clínicas,
obligadas a elegir a quien atender y a quien no, a disponer de muy pocos
recursos, ante inmensas necesidades imposibles de satisfacer. Desde ya se está condenando a pacientes críticos que requieren entrar a
programas de medidas extraordinarias como los pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica, Angioplastias y otros procedimientos electivos de alta tecnología y
serán rechazados cuando no sean emergencias. Debe quedar muy claro ante la opinión pública que
el responsable de esta situación es el Gobierno Nacional, que rechaza y niega
cualquier rectificación o consideración sobre medidas dañinas, carentes de
juicio y ponderación que han provocado la crisis; no los médicos, o las
clínicas que serán obligados por una situación de fuerza o causa mayor,
contraria a los intereses de la sociedad y el bienestar, la salud y la vida de
las personas.
En todo caso deberemos tener en cuenta la dimensión
ética de la crisis:
1. Las medidas sanitarias que las circunstancias extraordinarias nos
obligarán a adoptar y que limitan los derechos individuales, ante situaciones
de este tipo, solo podrán ser las estrictamente necesarias, razonables,
proporcionales, equitativas, no discriminatorias y ajustadas a las leyes
nacionales y a los convenios y tratados internacionales (13,18). Deberemos comparar las opciones
disponibles y escoger la que produzca los mejores resultados agregados, por
ejemplo el deber moral de promover el bien común, el bienestar, otros bienes,
la felicidad, la economía y validarlas con los principios y derechos de las
personas que deben ser respetados y sus oportunidades básicas deben ser
aseguradas, ya que todas las personas tienen igual derecho a la salud, a la
vida e igual derecho de reclamar su protección, pero si no todas las vidas
pueden ser salvadas, se justifica proteger tantas como sea posible.
2. Así, ante una crisis humanitaria de salud pública, será preferible
adoptar políticas que salvan el mayor número de vidas (máximo beneficio de
salud) a las políticas que maximizan la utilidad general. Los beneficios indirectos resultantes, por
ejemplo: dar prioridad a los trabajadores de la salud en la prevención y
tratamiento de amenazas sanitarias que se afrenten, están éticamente
justificadas porque además de salvar sus vidas, se ayuda a que éstos protejan y
salven la vida de los demás. De manera que, los principios éticos deben ser
empleados como herramientas para la toma de decisiones apropiadas y la
contribución a la resolución de conflictos éticos. Es importante
destacar que todas las deliberaciones éticas deben ser tomadas en el contexto
de los derechos humanos y las decisiones y políticas deben ser consistentes con
las leyes aplicables sobre derechos humanos (18).
3. En relación con las controversias en las prioridades para la
asignación de recursos, por ejemplo ante la extrema limitación de recursos y
provisión de tratamientos (ie., medicamentos, vacunas, acceso a cuidados médicos, camas y
equipos de hospitalización) o la demanda masiva de servicios o las limitaciones
para atender otras demandas de salud durante la crisis, se debe recurrir
también a principios éticos para fijar dichas prioridades.
Estos
principios éticos serían:
- Utilidad o eficiencia entendida como la maximización de los beneficios de salud (salvar la mayor cantidad de vidas) mediante intervenciones de salud con los recursos disponibles.
- Equidad entendida como la distribución justa de los beneficios y cargas de la catástrofe en los miembros de la sociedad.
- Otras consideraciones incluyen la complejidad del problema de salud que genera la crisis de salud pública, la incertidumbre de los acontecimientos, la universalidad de la emergencia y de las acciones que deben tomarse (ie., si está amenazada toda la población, toda ella debe ser protegida), la categorización del riesgo de los diferentes sectores poblacionales y de los tipos de cuidados que cada uno de ellos requiera (ie., vacunas para los susceptibles, medicamentos y otros tratamientos para los más enfermos, profilaxis pre y post exposición al riesgo), ajuste de las prioridades a lo largo del período de tiempo que dure la crisis y las diferencias de accesibilidad de las diversas personas o países para adquirir los tratamientos necesarios, los valores de libertad, reciprocidad y solidaridad entre personas y países.
- La libertad en las catástrofes de salud pública tiene varios ámbitos de aplicación, tales como, el de la información, la participación, la opinión, la autonomía, la libertad de tránsito, la laboral y la económica.
- Esos últimos aspectos conducen a la necesidad de analizar el concepto de equidad que subyace al principio ético de justicia. La equidad requiere dar igual trato a iguales exigencias, rechazando toda forma de trato desigual, discriminación o favoritismo. La equidad apoya los intentos para reducir la desigualdad y promueve la priorización de los grupos con mayor riesgo de enfermar, padecer o morir (16) tomando en consideración, de manera especial, la edad para la asignación de recursos (17).
- La reciprocidad es otra consideración ética de importancia en las catástrofes de salud pública. Se entiende por ella la relación entre partes, caracterizada por una acción mutua y correspondiente. Se recibe un bien en compensación a la contribución que se ha realizado, por ejemplo, cuando la sociedad retribuye a las personas que se someten a una carga desproporcionada al proteger los bienes públicos (15).
- En cuanto a la solidaridad, se entiende por ella la unión o confraternidad entre personas o los miembros de un grupo o grupos humanos, firmemente vinculados entre sí por responsabilidades e intereses comunes, que los unen en opiniones, propósitos y acciones (14).
4. Frente a la complejidad de los dilemas que se pueden presentar en una
crisis humanitaria de salud pública, surge la necesidad de ponderar
cuidadosamente los principios y valores involucrados con la finalidad de
prevenir los conflictos morales que pudieran surgir de las medidas sanitarias
que deban tomarse.
En este sentido la utilidad y la equidad deben contrastarse
cuidadosamente para que las decisiones sean legítimas y confiables,
estableciendo límites razonables y justos de los cuidados de salud a
desarrollar. Los procedimientos deben ser
transparentes y justos, ayudando a fortalecer la confianza y disminuir la
resistencia pública a las políticas de salud que deben implementarse y, en todo
caso, deben ser auditables y públicamente justificables, sometiéndolos a
consulta pública según las circunstancias (3). Ello requiere hacer del
conocimiento público las políticas y procedimientos a seguir, así como los
criterios que las fundamentan y las estrategias, decisiones y regulaciones que
se han de implementar para su cabal cumplimiento.
5. En suma, la conducción ética de la crisis humanitaria de salud
pública requerirá transparencia, compromiso público y movilización social. Las decisiones de política y sus
justificaciones deberán ser publicadas y sometidas libremente al escrutinio
público para, así, aumentar la condición de alerta de personas y comunidades
ante los riesgos y fortalecer su capacidad de respuesta y preparación.
Ello, además, contribuye a aumentar la eficiencia de los planes sanitarios a
seguir; aumenta la confianza del público; asegura el acuerdo y aceptabilidad de
las personas con las medidas sanitarias a tomar y disminuye sus temores y
desconfianza; retroalimenta el plan y aumenta la confianza en las
autoridades, las instituciones y los profesionales de la salud y la legitimidad
de las acciones, creando el clima propicio para aceptar sacrificios y una
pérdida temporal razonable de autonomía personal o grupal.
6. La transparencia en las decisiones y acciones se vinculará con el
derecho a saber, en caso de crisis humanitaria de salud pública, para lo que es
esencial emplear modos de información y comunicación de riesgo efectivos. Se requiere considerar los principios
elementales de una buena comunicación como son la confianza, la
transparencia, la respuesta de comunicación temprana y oportuna y el diálogo
con el público (5, 10,11) En cuanto al contenido a comunicar en las
crisis de salud pública es importante permitir la participación a todos los
ciudadanos y comunidades en la respuesta ante el problema en cuestión; en
el conocimiento de la naturaleza y escenario de la amenaza o problema y sus
riesgos; la probabilidad y consecuencias sobre grupos de población; los pasos a
seguir de acuerdo a las fases de la crisis y las respuestas ajustadas a las
necesidades y su justificación, así como las medidas que las personas pueden
tomar para protegerse, apoyadas científicamente, comprensibles para todo
público y realizables.
El camino será muy duro, debemos cumplir con un deber ineludible, en un
momento extremadamente complejo, obligación que asumiremos con responsabilidad,
impermeables al desaliento. Finalmente,
una contundente declaración sobre la crisis humanitaria en salud que se
avecina, pasa por la necesidad urgente de explicar su
magnitud y debe incluir un llamado, una exhortación al Gobierno Nacional
a que rectifique, a que reconsidere las medidas adoptadas, y a dejarlas sin
efecto y que deberá abrirse el diálogo con los actores de la salud
involucrados, las organizaciones de derechos humanos, y con los pacientes para
buscar la mejor y más inmediata solución posible a la crisis.
Dr. José Oletta
1.
Coleman, C., Bouésseau, M., & Reis, A. The contribution of ethics to public
health.Bull World Health Org, 86(8): 578-579, 2008.
2.
Cruz Roja Internacional, Media Luna Internacional y otras ONG
humanitarias. (En línea). Disponible en URL: http://www.sphereproject.org/content/view/24/84/lang,spanishf/
3.
Daniels, N. Setting
limits fairly. Oxford University Press, New York, 2002.
4.
Federación Médica Venezolana (FMV). Código de Deontología Médica. Aprobado en la
CXXXIX Reunión Extraordinaria de la Asamblea, 18 y 19 de octubre de 2003. FMV,
Barquisimeto, 2003.
5.
OMS. Alerta Epidémica y
Respuesta. Lista de verificación de la OMS del plan de preparación de una
pandemia de influenza. OMS, Ginebra, 2005.
6.
OPS. Desarrollo de la teoría y
práctica de la Salud Pública en la región de las Américas (1990-1995). OPS,
Washington, s/d, pp. 84.
7.
PAHO/WHO. Reglamento
sanitario internacional. PAHO PUB, Washington, 2005.
8.
República Bolivariana de Venezuela. Ley del Ejercicio de la Medicina (LEM). Agosto
1982. Ley Orgánica de Salud (LOS), 1998. FMV, Caracas, 1998.
9.
República Bolivariana de Venezuela. Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela. Congreso Nacional, Caracas, 1999.
10.
RSCMV, Comisión de
Epidemiología, Nueva Influenza A. Pandemia y Bioética.
Información para todo el público. RSCMV, Caracas, 2009.
11.
Sandman, P.M & Lanard J. La gripe aviar: cómo comunicar el riesgo. Perspectivas de Salud.
Boletín OPS, 10(2): 2-9, 2005. Disponible en URL:http://www.paho.org/spanish/dd/pin/cNumero22_articulo1.htm
12.
Sphere-Project. The Humanitarian Charter and Minimun Standars in Disasters
Response. Handbook 2004 (En línea).
Disponible en URL: http://www.sphereproject.org/content/view/24/84/long, english . 2004.
13.
UNESCO.
Siracusa Principles on the limitation and derogation provisions in the
international covenant on civil and political rights. United
Nations Economic and Social Council. UN Doc. E/CN.4/1985
/4 Annex, 1985.
14.
UNESCO/IUBS/EUBIOS. Bioethics dictionary. (En línea). Disponible en URL:http://eubios.info/biodict.htm . 2010.
15.
University of Toronto Joint Centre for Bioethics (UTJCB). Pandemic influenza and ethics-
stand on guard for thee. Ethical
considerations in preparedness and planning for pandemica influenza. (En línea). Disponible en URL: http://www.utoronto.ca/jcb/home/documents/pandemic.pdf . 2005.
16.
Wertheimer, E. Who should get influenza vaccines when not all can? Science,313:854-855,
2006.
17.
Williams, A. Intergenerational equity: an exploration of the "fair
innings" argument. Health Economics, 6:
117-132, 1997.
18.
WHO. Ethical considerations in
developing a public health response to pandemic influenza. Geneva WHO. (En línea). Disponible en URL:http://who.inf/csr/resources/publications/WHO_CDC_EPR_GHP_2007.
